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Dynamique des pressions

La dynamique des pressions

 

Dans un système donné, l’espace de décision dans lequel l’individu peut puiser est borné par différentes contraintes, telles que :

– les comportements, procédures et normes définis vis-à-vis de la sécurité, issus des retours d’expérience et garantissant une marge avant d’atteindre la zone dangereuse ;

– les aspects financiers et technologiques (tout n’est pas possible en terme de développement d’interface ou de formation par exemple) ;

– les enjeux économiques, émanant principalement des usagers et de leur univers concurrentiel,

– les impacts environnementaux.

Ces contraintes se transforment en diverses pressions, plus ou moins explicites, plus ou moins importantes, plus ou moins arbitrées.

Dans l’espace de choix possible, chacun effectuera finalement sa tâche d’une façon personnelle, en fonction de ces multiples frontières et selon ses préférences ou croyances individuelles.

La tendance naturelle sera double : un mouvement vers plus de performance (pression organisationnelle), et un mouvement vers le moindre effort (pression humaine primaire), qui rogne donc sur la marge de sécurité et se rapproche de la zone définie comme dangereuse.

Mais il est aussi possible d’appliquer une pression inverse en ajoutant, suite à des études de sécurité, des règles supplémentaires.

Dans un système dit ultra-sûr tel que l‘aviation, la dérive peut être invisible en absence d’événements significatifs, ou d’analyse et prise en compte de signaux faibles.

Et ce, d’autant plus que chaque niveau d’acteurs ne regardera pas les mêmes indicateurs : pour les « états majors », l’objectif, quasiment politique, est d’éviter le « big one » ; pour le management de l’organisation, il s’agit d’améliorer les performances ; pour les acteurs de premières lignes, il s’agit de trouver un juste milieu face à toutes les demandes éventuellement contradictoires.

Et l’on peut se trouver à travailler de façon « normale » et consensuelle dans une zone à la marge, où chacun y trouve son compte, où la surveillance est minimum, et où la seule régulation vient de notes qui s’ajoutent aux notes, sans volonté réelle d’en vérifier l’applicabilité ou l’application. Les quatre causes communément admises comme possibles de migration vers la limite dangereuse sont les suivantes :

  • Contraintes sur le but : l’objectif n’est pas réalisable (manque de temps, d’outils, de ressources).
  • Règles en débat ou règles changeantes dites molles : chaque fois qu’un système réglementaire commence à être remis en question, ou que deux univers réglementaires de références sont utilisés, les violations augmentent rapidement.
  • Facilitation de la cohésion du groupe : les règles réadaptées semblent fonctionner, facilitent le travail pour tous les acteurs, ainsi que l’intégration des nouveaux.
  • Ancrage sur les anciennes procédures et les anciens règlements : cela réduit les coûts cognitifs en évitant de changer ses façons de faire routinières, et ce d’autant plus que l’on aura la sensation de prendre des risques avec la nouvelle procédure moins bien maîtrisée ou que l’on n’en comprendra pas la justification.

 

L’un des paradoxes d’un système ultra sûr, avec très peu d’accidents, tient au fait que la marge de sécurité paraît à chacun largement suffisante, suffisamment éloignée de la zone à risque. La catastrophe ne paraît pas pour demain. Chacun pense savoir jusqu’où il est possible d’aller, à cheval sur le pointillé. Rogner cette marge en conscience, pour une bonne cause, économie, écologie, conciliation vie privée/vie professionnelle, etc, ne paraît clairement pas dangereux. Chacun est un professionnel qui veille.

Pourtant moins la marge de sécurité sera large, moins la récupération sera aisée.

Et ainsi, la catastrophe future sera une combinaison de points mineurs déjà connus, de petits compromis largement sous-considérés, dont le potentiel désastreux ne tiendra qu’à leur combinaison.

Selon Rasmussen (1994)